《山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故防范和整改措施落实情况评估报告》(以下简称“评估报告”)

　　2023年11月16日6时30分许，山西吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。2024年4月份，事故调查报告公布，认定该起事故为生产安全责任事故，并指出了事故原因、提出了对有关单位和责任人的处理建议。

　　评估报告显示，涉事企业针对事故暴露的问题隐患，制定整改责任清单，逐一整改落实，投资3750万元用于火灾事故后消防重建，配置了消防设施，成立了消防安全组织机构，明确了消防管理责任。同时加强了安全教育宣传、强化了应急救援和疏散逃演练工作，提高了全员安全意识。

　　犯罪嫌疑人韩文明(永聚煤业实际负责人)、马建国(永聚煤业机电副矿长)、申文文(永聚煤业安全副矿长)、马峰(永聚煤业矿长)、薛根平(永聚煤业地面机电队长)、贾丽强(永聚煤业安保科科长)、梁磊(永聚煤业保安队长)、闫展望(永聚煤业副总经理)、王治平(东泰公司总Kaiyun官网登录经理)、王云峰(永聚煤业综合办主任)10人涉嫌重大劳动安全事故罪；陈熙吊篮公司陈瑞强(总经理)、叶国梁(安装工)、叶憨则(业务员)3人涉嫌工程重大安全事故罪，山西吕梁离石区人民检察院于2024年11月12日向离石区人民法院对该两案提起公诉，离石区人民法院正在审理中。

　　永聚煤业公司王庆斌(总经理兼法定代表人，实际已调离岗位)、贺泽军(浴室管理员)、王志文(吊篮维修工)、苏甜勇(保安当日值班长)、毛建武(副总经理兼培训中心主任)5人违法行为与本案后果关联性较弱，2024年10月23日吕梁市公安局离石分局与法院、检察院会商，决定不予追究刑事责任，该5人已被解除取保候审刑事强制措施。2025年3月5日，吕梁市应急局对免于刑事处罚的5人予以行政处罚立案。

　　2024年9月30日，吕梁市应急局对永聚煤业作出1500万元罚款的行政处罚，2024年10月8日罚款已落实到位。

　　2024年11月12日，吕梁市应急局将永聚煤业实际负责人韩文明列入安全生产严重失信主体名单。

　　2024年11月13日，吕梁市城市管理综合行政执法局对长治市陈熙吊篮开发有限公司作出4.752万元罚款的行政处罚，对叶憨则作出0.2752万元罚款的行政处罚，2024年11月25日罚款已全部落实到位。

　　2024年11月13日，吕梁市城市管理综合行政执法局对山西省煤炭建设监理有限公司作出25万元罚款的行政处罚，2024年11月13日罚款已落实到位。

　　2024年10月31日，吕梁市城市管理综合行政执法局依法对吕梁亨业建筑工程有限公司作出没收管理费0.4167万元并处1.0353万元罚款的行政处罚，对该公司负责人薛宝生作出0.1035万元罚款的行政处罚，2024年11月8日罚款已全部落实到位。

　　2024年10月25日，吕梁市应急局于对沙飞(永聚煤业生产矿长)作出“吊销煤矿主要负责人(董事长、总经理)资格证”的行政处罚决定书。2024年11月7日山西省应急厅已经吊销沙飞生产经营单位主要负责人资格证书，并上报应急管理部备案。

　　2024年10月25日，吕梁市应急局对刘文强(东泰公司、永宁煤焦执行董事兼总经理，实际为东泰公司供应部科员)作出“终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人”的行政处罚决定书。2024年11月7日山西省应急厅已吊销刘文强生产经营单位主要负责人资格证书，终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人，并上报应急管理部备案。

　　2023年11月16日6时50分左右，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联建楼职工澡堂发生火灾，事故造成26人遇难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。

　　事故发生后，央视总台记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场进行拍摄采访，询问事故相关人员和现场亲历者，揭开了这起重大火灾事故全过程。

　　此前，山西省人民政府公布了这场重大火灾事故调查报告，事故直接原因是永聚煤业联建楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。

　　记者在现场看到，联建楼的外窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火浴室的走道和换衣区域散落着大量从顶棚掉落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物，整个浴室换衣区域几乎全部过火，存储柜被高温烘烤变形，柜门已经敞开，里面的衣物被碳化，水杯被熏黑；着火较重区域的顶棚电动吊篮掉落下来后，剩下金属架子，相对较轻的区域电动吊篮虽然没有掉落下来，但也被烧得面目全非，二楼外窗玻璃均被烧穿碎裂，多处墙面被熏黑，可见当时温度之高。

　　在淋浴区域，墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑，地面上散落着各种洗浴用品和不同尺码的拖鞋。不少房间的窗户玻璃被砸开，地面、窗台、桌面和床上散落着大量碎玻璃，有的地面上还有人们从窗外扔进来砸窗户玻璃的砖头，调度大厅和多个会议室也有烟熏痕迹，会议室桌椅横七竖八，凌乱不堪。

　　调查组了解到，事故现场过火面积900平方米，其中二层浴室和更衣区全部烧毁，三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。那么，为何一个设置在顶棚的电动吊篮起火，会蔓延至整个浴室更衣区，甚至整栋大楼？

　　记者从调查组了解到，浴室更衣区域上方的吊篮所使用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃材Kaiyun官网登录料，吊篮及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。

　　国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：1700多个吊篮升到吊顶后，在我们工友洗澡的上方形成了可燃物的仓库，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器，这里面是带到20兆帕到30兆帕的压力。在火场中发现了100多具这种氧气自救器，也在一定程度上助燃了这次火势的快速蔓延。”

　　调查组还发现，事发当时，浴室更衣区域的消防设施多处于手动状态。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部挡住，根本起不到灭火的效果，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何控制，继而蔓延成灾。

　　王天瑞说：“初期火灾扑救不力。早发现、早报警、早处置、早疏散是我们避免人员伤亡的重要因素，但可惜的是，发生火灾时的20多分钟，没人报警，报警的反而是外面的一个拉煤司机，这个时候火势已经很大了。”

　　记者梳理了整个起火时间线分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火蔓延扩大。

　　调查组了解到，永聚煤业安全管理制度不健全，联建楼消防设施未保持完好有效，每层室内消火栓数量不足，没有制定灭火和疏散逃生预案，也没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练，更没有按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾扑救、消防设施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情发生后，整栋大楼处于不设防状态，任由火势肆意蔓延扩大。